보험금 거절당한 적 있으세요? 실비 청구 실패 사례와 대응법
실비보험, 가입은 쉽게 했는데 막상 보험금 청구하려고 하면 생각보다 까다롭다고 느낀 분들 많으시죠.
특히 건강검진 중에 받은 대장내시경이나 용종 제거처럼,
“치료인가 검진인가?” 애매한 상황에서는 보험금이 거절되는 경우도 꽤 있습니다.
오늘은 실제로 많이 일어나는 실비보험 거절 사례들을 정리해보고,
어떻게 대응하면 좋을지 현실적인 팁도 함께 알려드릴게요.
건강검진 목적만으로 받은 내시경
가장 흔한 거절 사유입니다.
건강검진 중 대장내시경을 했지만 별다른 이상이 없었고, 시술도 하지 않았다면
이건 검진 목적이라 보험금 청구가 안 됩니다.
많은 분들이 이걸 모르고 청구했다가 거절당하고는 억울해하시는데요,
정확히 말하면 ‘치료 목적’이 있어야 보험사가 보장해줄 수 있습니다.
용종 제거했는데 보험금 못 받는 경우
내시경 도중에 용종을 제거했는데도 보험금이 안 나왔다면
대부분 ‘조직검사’가 빠졌거나, 병원 서류에 치료 목적이라는 문구가 없기 때문입니다.
보험사 입장에서는 단순 제거는 ‘검진 과정의 일환’으로 보기도 해요.
그래서 꼭 조직검사가 함께 이루어졌는지 확인하고,
소견서에는 치료 목적이라는 표현이 들어가도록 병원에 요청해야 합니다.
병원 영수증에 시술명이 애매하게 적힌 경우
가끔은 병원 서류에 그냥 ‘대장내시경’ 이렇게만 써 있고,
‘절제술’이나 ‘조직검사’ 같은 시술명이 빠져 있는 경우가 있어요.
이런 상태로 청구하면 보험사는 “치료인지 검진인지 알 수 없다”며 거절할 수 있습니다.
이럴 땐 병원에 진료비 세부내역서를 다시 요청해서
정확한 시술명이 들어가도록 수정해달라고 하면 됩니다.
병원에서도 익숙한 요청이라 대부분 잘 해줘요.
수술 확인서 누락
의외로 많이 빠뜨리는 게 이거예요.
특히 용종 제거 같은 간단한 시술은 수술로 인식하지 않아서
수술 확인서를 아예 제출하지 않는 경우가 있는데요,
보험사에서는 수술 확인서가 없으면 지급을 보류하거나 거절할 수 있어요.
소견서, 진단서만으로 부족할 수 있으니 꼭 함께 제출하시는 걸 추천드려요.
거절당했을 때 이렇게 해보세요
먼저 거절 사유를 정확히 파악하세요.
문자나 전화로 통보가 올 텐데, 내용을 메모해 두면 좋습니다.병원에 연락해서 필요한 서류를 보완해달라고 요청하세요.
수정된 진료비 세부내역서, 수술 확인서, 소견서 등 대부분 발급해줍니다.서류를 보완해서 재청구하거나, 필요하다면 이의신청도 가능합니다.
보험금은 한 번 거절됐다고 끝나는 게 아니에요.
추가 자료를 제출하면 재심사해주는 경우 많습니다.
마무리하며
보험금 거절 통보를 받으면 정말 당황스럽고 억울하죠.
하지만 대부분의 경우는 사소한 문구 하나, 누락된 서류 하나 때문에 생기는 일입니다.
정보만 제대로 알고 조금만 신경 쓰면 충분히 받을 수 있는 보험금이에요.
내 돈 돌려받는 건 부끄러운 일이 아니니까요.
너무 어렵게 생각하지 마시고, 꼭 필요한 권리는 챙기셨으면 좋겠습니다.
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